Роль операционного микроскопа в эндодонтической практике... (Стоматолог 9/2010)

Др. Андрей Пиголев
Врач-консультант компании Pentron Clinical, соучредитель и лектор образовательной программы для стоматологов «Krapiva Kharkov Dental Study Club», автор ряда публикаций и учебных курсов по эндодонтии. Реферативная эндодонтическая практика в г. Харькове.

Роль операционного микроскопа в эндодонтической практике.
A role of operating microscope is in endodontic practice.

Введение:

Когда-то фразы «эндодонтическое лечение» и «работа вслепую» были практически синонимами. Визуализация операционного поля в пространстве корневого канала была практически невозможна для человеческого зрения. Всвязи с этим многие эндодонтические манипуляции были трудновыполнимы, или же невозможны. Ситуация коренным образом изменилась с применением операционного увеличения в эндодонтической практике. Это значительно расширило спектр возможностей эндодонтиста. Существует 3 вида визуального контроля манипуляции.

1) Невооруженный глаз
2) Бинокулярные лупы, в том числе и с коаксиальным освещением
3) DOM (Дентальный операционный микроскоп)

Работа без увеличения приемлема в макрооперационном поле, но выполнение высокоточных микрохирургических процедур крайне затруднительно. Применение бинокулярных луп может обеспечивать увеличение (2.5X - 6.5X) и освещенность рабочего поля. Однако нефиксированное фокусное расстояние может приводить к нарушению зрения у оператора и такой кратности увеличения бывает недостаточно. DOM- превосходит все бинокулярные лупы по кратности увеличения (3.5X - 25X), обеспечивает отличное освещение и имеет массу других преимуществ, но об этом ниже.

Операционный микроскоп в Вашей практике:

Впервые в стоматологии операционный микроскоп применил Гарри Карр, его слова «Вылечить можно только то, что можно увидеть» в полной мере отражают реалии современной эндодонтии и стоматологии в целом.

Рис.1 Родоначальник микроскопической стоматологии Dr. Gary B. Carr, DDS

Далее рассмотрим очевидные преимущества дентального операционного микроскопа в Вашей практике.

1) Расширенные возможности в диагностике и лечении – делает доступным сложное эндодонтическое лечение и перелечивание в вашем офисе.
2) Высокое качество проведенного лечения – за счет визуального контроля на всех этапах
3) Возможность фото и видео документации клинического случая – мощный инструмент внутреннего маркетинга. Делает процесс лечения наглядным для пациента и способствует пониманию его важности.
4) Улучшенная эргономика рабочего места - работа с микроскопом всегда проводится в «четыре руки», а положение тела оператора вынуждает держать правильную осанку.
5) Повышения престижа практики – инструмент внешнего, в том числе реферативного маркетинга. Результат-привлечение новых пациентов.

Как же правильно выбрать операционный микроскоп исходя из требований эндодонтической практики?
Основной параметр DOM – кратность увеличения, которая может регулироваться как пошагово, так и плавно в некоторых моделях. Кратность и количество шагов увеличения может варьировать в зависимости от модели. ( Рис.2)

Рис.2 Модели DOM фирмы Seiler: слева- Seiler iQ модель с 3-х кратным увеличением
(Х 3,5/8,0/11,0), справа- Seiler Evolution xR6 модель с 6-ти кратным увеличением
(Х 2,3/3,2/5,0/8,2/12,8/19,0).

Для выполнения большинства манипуляций 3-х кратного увеличения вполне достаточно, однако сложные эндодонтические вмешательства требуют увеличения Х15 и более.

Не менее важным фактором является освещенность рабочего поля. Известно, что при большем увеличении уменьшается освещенность рабочей зоны, поэтому источник света должен быть достаточно мощным.

На сегодняшний день существует три основных источника света для DOM:

1) Галогеновый
2) Ксенон
3) Металгалоид

Галогеновый источник света является самым распространенным обеспечивает хорошую освещенность рабочего поля, однако, на больших увеличениях обладает недостаточной яркостью. Ксенон - обладает достаточной мощностью, но крайне дорог. Металгалоид сравним по мощности с ксеноном и более выгоден с экономической точки зрения. В некоторых моделях встроены 2 разных источника освещения, которые можно переключать в процессе работы.

Учитывая тот факт, что операционное освещение вызывает преждевременную полимеризацию композитов во многих микроскопах предусмотрен оранжевый светофильтр.

DOM является довольно габаритным прибором, поэтому вопрс размещения его на рабочем месте всегда стоит очень остро.

Как правило крепление бывает 3-х видов:

1) Потолочное
2) Настенное
3) Напольное

Рис.3 Варианты крепления DOM

Потолочное крепление более выгодно с точки зрения эргономики, однако особенности помещения не всегда позволяют выполнить данное решение. Напольный вариант более интересен для начинающего доктора. Это подвижная модификация позволит выбрать оптимальное положение микроскопа на рабочем месте.
Выбор кресла врача так же немаловажен. Оно должно быть оснащено подлокотниками в целях увеличить точность микромоторики и снизить напряжение и усталость рук.

Рис.4 Кресло врача для микроскопии

Фокусное расстояние до объекта определяется параметрами линзы объектива и может составлять 250-400мм. Для эндодонтии 250-300мм вполне приемлемо.



Рис.5 Линзы объектива с различным фокусным расстоянием

Блок окуляров может быть как с фиксированным (45градусов), так и с переменным углом наклона (0-180 градусов). Переменный угол позволяет подстроить наклон непосредственно под оператора, что дает неоспоримое преимущество в эргономике.

Рис.6 Блок окуляров DOM

Применение DOM обязательно требует наличия ассистента. Так как помощник работает в операционном поле, он должен видеть процесс лечения. Решением может быть применение дополнительного блока окуляров или монокуляра для ассистента. В последнее время все чаще для этой цели применяют аналоговые CCD видеокамеры, с трансляцией изображения на монитор либо цифровую бытовую видеокамеру ( или фотоаппарат). Это позволяет производить качественное фото – видео документирование процесса лечения.




Рис.7 Устройства документации и вывода изображения на монитор: 1- делитель луча,2-переходник с адаптером камеры,3-цифровая фотокамера,4-аналоговая CCD видеокамера.

Для применения камер необходим делитель светового потока или бимсплиттер.

Существует два вида таких устройств 50:50 и 20:80 разница, т.е. один направляет на камеру 20%светового потока, а другой 50%. Выбор светоделителя зависит от чувствительности матрицы камеры. Часто дополнительно применяют кольцевую вспышку на объективе микроскопа.

Порядок фотодокументации типичного клинического случая в эндодонтии:

1) Предоперационная рентгенограмма
2) Фото зуба до вмешательства
3) Фото после создания доступа
4) Фото после очистки
5) Фото после обтурации
6) Постоперационная рентгенограмма

Иногда делают несколько фотографий в процессе лечения. Самое главное, чтобы были зафиксированы ключевые моменты.

Рис.8 Порядок фотодокументации