"Апикальная обтурация МТА с использованием заапикальной матрицы" - Дентаклуб, апрель 2011

Создать идеальные условия для обтурации системы корневого канала в условиях полости рта невозможно — это аксиома. Особенно, если это не простое первичное лечение осложненного кариеса, а отягощенное незаконченным апексогенезом, резорбцией апекса, перелечивание или исправление каких-либо ятрогенных ошибок.

Кровотечение, снижение рН среды вследствие воспалительного процесса, обсемененность поля микроорганизмами, активная экссудация и др. — проблемы которые мы можем устранить, однако микроподтекание тканевой жидкости в сухую и «условно стерильную» систему корневого канала на этапе ее обтурации — это постоянный фактор, который может перечеркнуть все наши усилия.
Мы не в силах полностью контролировать сухость корневого канала.

При извлечении преформированного бумажного штифта мы создаем незначительный эффект вакуума, подсасывая в апикальную констрикцию небольшую часть тканевой жидкости, экссудата, крови и др. В руках у нас чистый сухой пин, и мы со спокойной душой начинаем процесс обтурации системы корневого канала. Даже если апекс просматривается в микроскоп, у нас нет 100% гарантии, что он является полностью сухим. Невозможность добиться стерильности системы корневого канала перед обтурацией — это одна из основных причин того, что многие клиницисты на вопрос пациента о гарантии на эндодонтическое лечение отвечают: «мы гарантируем Вам лишь полностью соблюденный протокол инструментации ирригации и обтурации». Но мы не в состоянии дать какую-либо гарантию на эндодонточеское лечение в целом.

С появлением в нашем распоряжении такого материала, как Минерал Триоксид Агрегат (МТА), мы с большей уверенностью можем утверждать, что герметизация верхушки либо перфорации будет в несколько раз состоятельнее, чем при использовании штатного обтурационного материала.

МТА — это производное Портландцемента (строительный цемент).
Портландцемент получают тонким измельчением клинкера и гипса.
В состав этого цемента входят такие компоненты, как СаО (оксид кальция), Si02 (диоксид кремния), которые составляют почти 80 %, а также добавки и примеси, такие как CaS04(кальция сульфат), А1203 (оксид аллюми-ния), S03 (оксид серы), МдО (оксид магния), Б03(оксид серы).
И серый, и белый портландцементы изготовлены из одинакового сырья за исключением того, что для производства белой версии используются несколько иные технические приемы. Портландцемент отличается от МТА недостатком ионов висмута (Ві203 — оксид висмута) и присутствием ионов калия (К20 — оксид калия).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МТА
1. Закрытие перфораций: корневого канала, пульповой камеры, фуркаций.
2. Прямое покрытие пульпы после ампутации коронко-вой пульпы.
3. Обтурация апикальной части системы корневого канала при широком апикальном отверстии (40 и более по ISO).
4. Сегментарная обтурация апикальной части системы корневого канала в зубах с незаконченным апексоге-незом, внутренними резорбциями, лизисом апикальной части корня.
5. Эндодонтитическая подготовка перед оперативными вмешательствами.
6. Ретроградная обтурация при оперативных вмешательствах.
К сожалению, есть и обратная сторона медали — МТА довольно не удобный в работе и дорогой материал.

Следующими клиническими примерами хочу детально разобрать одну из методик обтурации МТА с использованием заапикальной матрицы.

Коллега направил ко мне пациентку с просьбой провести эндодонтическую подготовку резцов верхней челюсти к протезированию.

По порядку. Два с половиной года назад пациентка обратилась к хирургу с жалобами на тупые, ноющие, распирающие боли в области верхних резцов слева. Было проведено вмешательство, целью которого являлась: цистэктотомия с резекцией верхушек корней 4 верхних резцов.
На панорамном снимке (сейчас спустя 2,5 года) — неутешительная картина. Поскольку это фронтальный участок и все зубы имеют подвижность I ст., я решил отработать со всеми четырьмя резцами, а направивший врач и его хирург сами решат дальнейшую судьбу 22 зуба.

Работу начали с 22, где в проекции апекса, рядом с послеоперационным рубцом, определялся функционирующий свищ. В системе корневого канала — материал, отдаленно напоминающий гуттаперчу и грануляции почти до устья. Немного убравшись в устье, обнаружил, что канал отягощен перфорацией с вестибулярной стороны. А после полной проходимости получил гнойный экссудат. Очистив от старого материала, путридных масс, грануляций, проведя адекватную ирригацию и инструментальную обработку системы корневого канала, оставил гидроокись кальция на 2 недели с заменой через 7 дней. Кальций прикрыл временной пломбой из Cavit G, а культевую часть восстановил культевым композитом Build-It по протоколу адгезивной фиксации, чтобы сформировать маргинальный край десны. Назначили ротовые ванночки препаратом «Гивалекс» и пальцевой массаж.

Картина через 5 дней. Обратите внимание на неудовлетворительную гигиену и «желание» организма бороться за зуб — состояние слизистой в области маргинального края и ранее активного свища.

В следующее посещение мы работали с 11. После продолжительного извлечения старого обту-рационного материала я откалибровал апекс ротационным ProTper F4 (за 0,5 мм до верхушки), провел адекватную ирригацию растворами гипохлори-та 5,25%, жидкой ЭДТА15% и закончил ирригацию дистиллированной водой и 2% р-ром хлоргексиди-на. Каждый раствор обильно активировал ультразвуком. Это стандартный протокол ирригации для первичного эндо, он длится не более 40 мин. Но поскольку это повторное эндо, то я продлеваю протокол ирригации почти до 1 ч 20 мин. Я был полностью уверен в том, что обтурация нам не преподнесет сюрпризов.
Канал прямой, отлично визуализируется в микроскоп. Обтурировать решил по технике Сквирт (только инжектор), материал резилон. 1 -я порция — уплотнение, контроль. Немного недопаковано — увеличил температуру с 135°С до 150°С, поставил иглу инжектора на первую порцию, прогрел ее чуть дольше чем обычно и 2-я порция — уплотнение и контроль.

Результат меня удовлетворил, так как длина канала — около 20 мм, и он довольно широкий. Я сконденсировал еще около 9 порций резилона при температуре 135° С. Контроль.

Результат контроля шокировал. Изначально я склонялся к каверне или лизису в корневом канале. Выставил данный случай на форуме сайта www. ukrdental.com в разделе Эндодонтия под названием «Каверна». Спасибо Максиму Белограду, подсказал, что корень при резекции может быть срезан не ровно, а под углом и рентгенологически материал не в канале, а за каналом. Хотя все равно остается вопрос: почему 1-я и 2-я порции обтурационного материала после конденсации остались в канале, а последующие порции протолкнулись за пределы корня. Визуально я контролировал, чтобы весь просвет канала был закрыт 1-й и 2-й порциями. Обратный конус апекса — одно из основных предположений коллег — я не поддерживаю, так как последний инструмент шел с солидным торком, и я это ощущал. Также по локализации стружки на гранях инструмента можно определить, какой частью работает инструмент. В данном случае это были апикальные 3-5 мм.

После обтураци системы корневого канала 11 зуба все остальные зубы я решил обтурировать с использованием заапикальной матрицы во избежание проталкивания обтурационного материала за пределы системы корневого канала.

В виде заапикальной матрицы можно использовать костнопластический материал, гемостати-
ческую или коллагеновую губку, введенную и сконденсированную в заапикальное пространство через просвет корневого канала. Я использую коллагеновую губку Стимулл Осе, так как это коллаген животного происхождения (лишенный антигенных свойств), природный гидроксиапатит и хлоргексидина биглю-конат.

Далее я изложу алгоритм создания заапикальной матрицы и обтурации в данной клинической ситуации, не вдаваясь в подробности протокола извлечения анкерного штифта, старого обтурационного материала, инструментации и медикаментозной обработки системы корневых каналов. Также будут представлены фото с иной клинической ситуации, в которой причиной апикальной обтурации МТА стал незаконченный апексогенез.

После подготовки системы корневого канала к обтурации я провожу окончательную ирригацию дистиллированной водой и р-ром хлоргексидина биглю-коната 2%. Хочу обратить ваше внимание, что губка Стимул Осе также содержит в своем составе хлоргек-сидин. С целью предотвращения образования осадка (преципитата) я не мою канал гипохлоритом натрия непосредственно перед и в процессе работы с губкой.

Просушивая систему корневого канала от избыточной влаги, нет смысла сушить насухо, так как при работе за апексом в систему канала все равно будет попадать тканевая жидкость.



На данном фото мне удалось сфотографировать заапикальные ткани в 21 зубе через просвет корневого канала.

Вид вестибулярной перфорации в 21 зубе, готовой к обтурации МТА. В протоколе окончательной ирригации р-р ЭДТА 15% был заменен на 40% р-р лимонной кислоты для лучшего извлечения гидроокиси кальция из системы корневого канала

Фрагмент губки в устьевой части зуба с незаконченным апексогенезом.

Фрагмент губки в 21 зубе

Далее следует продвижение губки в апикальном направлении и уплотнение губки в заапикальном пространстве.

Губку следует вносить небольшими фрагментами, пока не будет заполнено все заапикальное пространство. Необходимо уплотнять губку до той степени, пока не будет сформирован апикальный упор, который обеспечит внесение МТА в систему канала, без риска проталкивания за верхушку. Окончательное уплотнение матричного материала я провожу или плагером для конденсации обтурационного материала, или же гуттаперчевым штифтом с обрезанным кончиком и припасованным к апикальной части системы корневого канала.

Rh-графия 22 зуба после уплотнения губки. Обратите внимание, как остатки гидроокиси кальция, которую я вывел за апекс в первый визит, изящно подкрасили границы хорошо уплотненной губки.
После внесения и уплотнения последнего фрагмента заапикального матричного материала я промываю канал (в данном случае хлоргексидина биглюко-нат 2 %) и просушиваю бумажными пинами.

Использование заапикальной матрицы дает возможность в течение нескольких минут просушить канал, что сделать довольно сложно без использования матричного материала. Следует заметить, что в отличие от других цементов и силлеров, которые требуют абсолютно сухой поверхности, цемент МТА можно использовать в тех случаях, когда невозможно добиться абсолютно сухого операционного поля без потери его физико-химических свойств.

Для обтурации МТА, апикальной трети системы корневого канала или же перфорации я стараюсь внести МТА одной или двумя порциями, уплотнив их плагером вручную, U-файлом на самой низкой мощности скейлера и снова плагером вручную. Слой МТА для создания надежного бактериального барьера должен составлять не менее 3-5 мм, если это позволяет клиническая ситуация. В корневом канале это не проблема, а вот перфорация в области дна пульповой камеры не всегда дает возможность разместить 3-5 мм бактериальной пробки из МТА. Иногда следует задуматься, стоит ли проводить обтурацию МТА или же выбрать иной алгоритм ведения клинической ситуации в зависимости от сопутствующих факторов.

Завершает обтурацию обязательный рентгенкон-троль. После чего согласно инструкции необходимо поместить влажную ватную турунду на 24 ч и герметично закрыть при помощи СИЦ или ФП.

Пациентка с незаконченным апексогенезом после обтурации МТА с использованием заапикальной матрицы.

22 зуб после обтурации МТА с использованием заапикальной матрицы

12 зуб после обтурации МТА с использованием заапикальной матрицы.
По истечении 24 ч или более необходимо извлечь ватную турунду из канала, проконтролировать, кристаллизовался ли МТА, так как он капризен, особенно серая версия (хотя я в своей практике не встречал случаев, когда такие маститые МТА, как от Dentsply и Angelus, не кристаллизовались). После полной кристаллизации МТА должен быть как камень — портландцемент, затем можно приступать к обтурации системы корневого канала.
Представленные рентгенограммы демонстрируют качество обтурации проблемной апикальной трети системы корневого канала (перфорации) с использованием МТА и заапикальной матрицы (в нашем случае Стимул-Осе и МТА (серый). Без сомнения, данная методика является более трудоемкой, требует навыков и должна выполняться только микроскопистом, но результатом является более прогнозируемая и качественная обтурация корневого канала.