Потемкинская лестница, или ятрогенные ошибки и их цена

«Ступенька» — это ятрогенная (докторская) ошибка, вторая по распространенности после фрагментации инструмента в системе корневого канала (СКК). Причинами образования ступенек, как мне кажется, являются: незнание анатомии скк, форсирование доктором событий и нежелание, тратить свои время и средства на работу руками и ручной инструментарий. Ведь дело не в том, что сложно избежать «заступенивания», а в том, что во избежание образования ступени в скк достаточно просто провести первичное ознакомление с скк немного подогнутым ручным инструментом небольшого размера (в своей практике я в 90% случаев обхожусь ручными инструментами серии Senseus №10 или 08, и в 10% случаев № Об). Причем ознакомление (скаутинг) должно проводиться без излишних усилий и без ротационных движений, превышающих 15-30 градусов. Эта процедура отнимает у меня от полуминуты до пяти минут в каждой СКК. И только после скаутинга и расширения каждой скк до размера 15.02, я приступаю к механической обработке с использованием вращающихся инструментов.

В мою клинику направили пациентку для подготовки перед заменой ортопедических конструкций. Почти все, что нами было запланировано, мы завершили без срыва графика, и без каких либо сложностей. Напоследок я оставил работу в 36 зубе, так как для микроскописта зубы нижней челюсти являются более сложной задачей, чем зубы верхней челюсти.

Предоперационная рентгенография

Я не стал делать еще одну рентгенографию, с захватом периапикальных тканей, так как на этой четко визуализировались:
1) фрагмент инструмента в средней трети медиальной системы;
2) также четко видны инвагинации как в медиальной, так и в дистальной системах, а значит, скорее всего 4 апекса или сдвоенная щелевидная система корневого канала в дистальном корне, которую очень сложно запаковать;
3) медиальные корни довольно небольшие в мезио-дистальном направлении.
4) штампованная металлическая коронка — это всегда сюрприз, тем более с таким краевым прилеганием — зачастую зуб разрушен настолько, что проводить эндодонтическое вмешательство просто нет смысла.
А вот так выглядел данный зуб без ортопедической конструкции и культевого материала.

Тактика доктора, который фрагментировал инструмент, мне понятна, внести РФ-содержащую пасту с большей, чем положено концентрацией резорцина, обеспечив тем самым не только длительный антимикробный эффект. Но и неумышленно, значительно усложнив мне визуальный обзор. Данное фото сделано при максимальной мощности света, ксенонового светильника моего микроскопа Carl Zeiss OPMI PICO MORA (380 ватт — это самая мощная, ксеноновая система подсветки, которая существует в стоматологии), ко всему, я еще направил максимальный пучок света лампочки с установки на стоматологическое зеркало. Я умышленно не выполнил преэндодонтическое восстановление, так как стенки феррула еще больше скрадывают пучок света, попадающий в полость пульповой камеры.

Обратите внимание: в медиально-щечной системе блестит торец фрагмента.
Извлечение фрагмента далось мне очень не легко. Это медиальная система и, как правило, чтобы извлечь неагрессивный инструмент, необходимо:

эндочаком + U-files 15-го или 20-го размера, используя анатомию, а именно по малой кривизне, со стороны срединно-медиальной системы аккуратно, постоянно опираясь на фрагмент, пройти рядом и опрокинуть фрагмент в созданное пространство, которое потом все равно расширится вследствие формирования конусной формы системы корневого канала;

или же, при наличии срединно-медиальной системы корневого канала, которая зачастую сливается с щечно-медиальной системой, пройти срединную систему, сформировать конусную форму, в данном случае 20-25.06, а потом аккуратно тем же набором, эндочаком + U-files, объединить срединную систему с щечной на уровне фрагмента и опрокинуть фрагмент в образованное пространство.

Изначально я решил пойти по второму пути, так как срединно-медиальная система была мною визуализирована.

Но, к моему сожалению, фрагмент локализовался и фрагментировался в момент прохождения кривизны в медиально-щечной системе в сторону срединно-медиальной системы. А значит, срединно-медиальная система тоже заблокирована фрагментом. Я, не форсируя событий, зная о многогранности анатомии скк, принял решение получить проходимость на полную рабочую длину в медиально-язычной системе, в надежде на то, что эти системы сольются как можно выше, если, конечно, сольются. Хотя при таких явно выраженных инвагинациях, как мы видели на предоперационной рентгенографии, это просто фантастика. Скорее визуализированная мною срединно-медиальная система примкнет к щечной или язычной, а последние точно уж не сольются разве, что у самого апекса. Получил проходимость в щечной системе. Немного отработал эндочаком, по малой кривизне со стороны срединно-медиальной системы, примерно на половину длины фрагмента.

К моему сожалению, язычная система находилась на отдалении от щечной и извлечь фрагмент путем объединения этих систем корневых каналов не представляется возможным. Хочу отметить, что РФ-содержащая паста, тем более замешанная таким образом, — это враг любого эндодонтиста, так как работать в дентине такого цвета, да и консистенции, которая не сильно отличается от стекла — очень и очень трудно.

Далее долго и кропотливо пришлось работать эндочаком, для того чтобы пройти рядом с фрагментом. Поскольку предэндодонтического восстановления я не делал, ирригацию пришлось проводить 2% хлоргексидина-диглюконатом, дабы избежать нежелательного химического ожога тканей 5,25% ги-похлоритом натрия. Спустя 1 час работы мне удалось полностью обойти фрагмент со стороны срединно-медиальной системы, но опрокинуть его в сторону освободившегося пространства не удалось.

Принял решение — обходить еще с одной из сторон. С щечной нельзя — там мало тканей, так как перед поворотом в сторону срединной системы данного корня эта система идет не параллельно со срединной, а под небольшим углом в щечную сторону. С стороны небного корня было бы логично, но это для микроско-писта, если позволите, «слепая зона», которая очень плохо просматривается, да и фрагмент не в устьевой трети. Решил обходить с стороны медиально-аппроксимальной стенки. Пройдя немногим меньше половины фрагмента, мне удалось его мобилизи-ровать, расшатать и опрокинуть в сторону пространства СКК.

Получить проходимость на полную рабочую длину было не сложно. Я уже упоминал о том, что медиально-щечная система зачастую в средней трети изгибается в сторону срединно-медиальной. Подогнув 10.02, я легко скользнул в апикальном направлении. Результатом чего стала проходимость систем данного корня.

Дистальная система также порадовала своей анатомией Тип V(1-2) по классификации Vertlucci (см. Дентаклуб, 2011, № 6, с. 26).

Дистально-щечная система

Дистально-язычная система

В принципе все самое сложное уже позади. Но есть один маленький нюанс: любой вращающийся никель-титановый инструмент всегда стремится выпрямиться и, к сожалению, не попадает по ходу скк. Создавать более прямолинейный вход путем обработки стенки и потери драгоценных твердых тканей не сильно хочется. Вот как выглядела система после извлечения фрагмента.

1 — истинный ход системы корневого канала;
2 — «ступенька» созданная фрагментом;
3 — «ступенька» с медиально-аппроксимальной стороны, которую создал я. Решил ее не сглаживать и ничем не закрывать, так как она мне не мешает.

Чего не скажешь про ступеньку созданную фрагментом, на ней регулярно стопорится не подогнутый вращающийся никель-титановый инструмент.

В такой ситуации я расширил системы медиального корня до размера 20.06, а необходимо минимум до 25.06 + апекс до 30.04 или же до 30.06, чтобы провести адекватную ирригацию и избежать за-воздушивания апекса при ирригации, что приведет к частичному невыполнению протокола ирригации самой важной части СКК.

После этого принял решение не сглаживать ступеньку (не терять ткани стенки корня), а закрыть ее МТА. Это довольно трудоемкий и кропотливый процесс — закрывать ступеньку, которая локализуется в средней трети системы корневого канала.
В скк ввел бумажный пин и преформировал плаг-гером таким образом, чтобы «ступенька», которую хочу немного сгладить МТА, была видна.

Обрезал хвостовик пина, смочил его, чтобы он не впитывал влагу из замешанного МТА, и внес МТА.

Этим же влажным пином, переформировал МТА, уложил пин на МТА, уплотнил все плаггером и сразу же извлек пин.

Затем установил турунду в устье этой системы, обильно увлажнил и закрыл на 24 часа временной пломбой из Cavit G.

А это рентгенография в следующее посещение после адекватной ирригации в течение 30 минут растворами Chlorax 5,25% и EndoSolution. Во время ирригации, на этапе активации раствора U-файлом и очистки стенок от старого обтурационного материала, произошла его фрагментация и экспозиция фрагмента за апекс.

Исправил в течение нескольких минут.

Выполнил PreEndodonticBuildUp из Build-It, чем значительно ухудшил обзор, после чего провел финишную ирригацию теми же растворами еще в течение 30 минут.

Перед обтурацией я всегда втираю в течение минимум 1 минуты в стенки корня хелатный 19% гель ЭДТА File-Eze (Ultradent).

Зачем? Позвольте продемонстрировать!

Это слайд реакции между раствором Chlorax 5,25% (гипохлорит натрия) в канале и только что внесенным раствором EndoSolution (жидкая 15% ЭДТА).

Вы видите реакцию, в которую вступают эти 2 раствора. Продолжая нагнетать в системы каналов раствор ЭДТА, вытесняя тем самым гипохлорит, реакция прекращается, и кислота продолжает свою работу по расщеплению смазанного слоя.



А вот слайд внесенного и втертого в стенки корня (пином, брашем или просто гуттаперчевым штифтом) геля File-Eze.

И вот наконец-то реакция на внесение в системы корневых каналов между File-Eze гипохлоритом натрия 5,25%.

Как мы можем видеть, образуется большое количество пены, которая не раз меня выручала, поднимая на поверхность: либо остатки старого обтурационно-го материала, либо путридные массы, а иногда даже фрагменты инструментов, которые остались не замечены мною или те, которые не представлялось возможным извлечь, тем самым, давая мне понять, что следует продолжить работу над ирригацией скк.

К тому же этот гель также активен к смазанному слою — я его использую в качестве протравки скк, и введя его в свой протокол, я стал получать большее количество пропакованных латеральных канальцев, на постоперационных рентгенографиях. Но есть и обратная сторона медали — при контакте FileEze с тканями периодонта пациенты отмечают резкую болезненность, которая сразу же проходит после ирригации раствором гипохлорита натрия.

Далее все как по плану — обтурация медиальных систем. Контроль.

Сегментарная апикальная обтурация дистальных систем. Контроль

Финиш обтурации. Контроль

Латеральный каналец в дистальной ситеме как следствие протокола ирригации, а именно чередование на всем протяжении инструментальной обработки растворов гипохлорита и ЭДТА, и использование хелатного 19% геля ЭДТА File-Eze.

Судя по послеоперационной рентгенограмме все закончилось успешно, но я в обязательном порядке сам установил 2 СВШ в дистальную систему, преформировав их под нее, а не наоборот. Восстановил все культевым композитом Build-It. И объяснил пациентке, что потеря тканей не является катастрофической, но все же значительна. И этот зуб закончит свое существование, как мне кажется, по причине фрактуры в самом слабом месте — там где в канале нарезаны 2 ятрогенные ступени. Это я продублировал и направившему доктору, выслав все rh-снимки и слайды. А пациентке посоветовал после окончания протезирования не забывать и не перенагружать данный зуб твердой пищей (сухари, орехи и т.д.)

В то время когда готовилась данная статья, мне направили еще одну пациентку с наличием нескольких ятрогенных ступеней, о существовании которых я узнал только после полной дезобтурации скк. Не показать Вам данный случай я просто не мог. Так как пациентка молодая девушка, и предыдущее обращение по поводу этого зуба было первичным.

Предоперционная рентгенография

Неудовлетворительная реставрация, обтурационный материал контрастируется не на всем протяжении скк, СВШ

Изоляция, частичное извлечение реставрации и визуализация СВШ

Далее — апикальное продвижение в СКК, в пределах стекловолоконного штифта повергло меня в тихий шок...

Обратите внимание, перед установкой СВШ не штифт формировался под скк, а наоборот, и посмотрите, с какой критической потерей тканей в дистально-аппроксимальном направлении. При том, что скк премоляров нижней и верхней челюсти имеют форму овала, и овала данной скк с лихвой хватило бы, чтобы установить тот СВШ, который я впоследствии извлек. Хотя более верным решением было бы установить или преформированный СВШ, или несколько, но меньших так, чтобы они свободно помещались в подготовленную СКК. Далее No Comment.

Закончил по тому же протоколу ирригации, инструментации и обтурации, что и предыдущий зуб, обойдя апикальную ступеньку путем подгибания ручного инструментария 10-го размера. Немного порадовал меня апикальный латеральный каналец, но шокировал меня метод подготовки скк под СВШ предыдущим доктором — помимо 2 ступеней в вестибулооральном направлении катастрофическая потеря тканей и в мезио-дистальном направлении. Дал те же рекомендации по поводу перенагрузки этого зуба твердой пищей, обработал под коронку, изготовил провизорную коронку и отправил оттиски в лабораторию.

На работу с этими двумя пациентками суммарно я потратил 16 часов рабочего времени, но по результатам выполненной работы написал, по-моему, интересную статью, донеся до некоторых из Вас какие-то свои наблюдения и находки, которые я ежедневно использую в своей практике. Показав Вам всю коварность, на первый взгляд, несложных клинических ситуаций, хочу предостеречь Вас от спешки в клинической практике и напомнить о таких не популярных на сегодняшний день этапах, как скаутинг и создание ковровой дорожки вручную, которые просто лишили бы меня, материала для создания данной статьи. Так же хотелось бы обратить Ваше внимание на такой важный аспект, как сотрудничество между специалистами одной профессии, но разных специальностей, и не в тот момент, когда уже без эндодонта-микроскописта или хирурга-имплантолога не обойтись, а на этапе планирования реабилитации пациента. Ведь найти специалиста, который выполнит на высоком уровне свою узкоспециализированную часть работы и вернет Вам пациента, готового для дальнейшей реабилитации, гораздо легче, чем искать специалиста, который исправит чьи-либо ошибки. Да и конечный результат будет более прогнозируемым.